リハビリ実施後の記録では、S(主観的情報)O(客観的情報)A(評価)P(治療計画)を用いておりますが、時にAとPが記録されていない場面を見かけます。

例えば「下肢に痛みが認められる」「歩行がいつもより不安定であった」などの記録で終了されており、痛みの種類は何か、どのような対応で変化があるのか、歩行不安定の要因は何かまでがリハビリとして介入すべき点であります。

その日のリハビリでは上記の問題点に対し良好な変化が得られなくても、次回のプランや周囲への共有は少なくとも行った事を記録として残す事が大切だと感じております。

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小山 太一

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