月報
所属鹿児島支部
名前森下健治
作成日2025年9月31日
概要
「透析検体の前後バーコードラベル貼りつけミス」
【主な業務内容】
医療機関における検体回収業務、検体のラベル確認および搬送
【今月の課題・反省点】
透析患者の検体において、「前」と「後」のバーコードラベルの貼りつけを取り違えるミスが発生した。
原因としては、ラベル貼付時の確認不足と、複数検体を同時に扱ったことによる混乱が考えられる。結果として、検査部門からの問い合わせが発生し、患者・施設へも再確認の手間をかけてしまった。
【対応・改善策】
ラベル貼付時は必ず「前」「後」の確認を声に出して行うようルール化。
検体ごとに1検体ずつ作業を完結させる運用に変更。
ラベル準備時に、「前」「後」で色分けした仕切りトレーを活用し、混同を防止。
作業後は、検体とラベルを照合するダブルチェックを実施するよう徹底。
今回の事例をチーム内で共有し、ヒヤリハット事例として報告書に記載。
【今後の目標】
ラベル貼付ミスを再発させないよう、標準手順の見直しと確認作業の徹底を継続する。また、同様のミスが他の業務でも起きないよう、定期的な振り返りミーティングを行う。